世界では2分ごとに1人の女性が妊娠や出産に関連する原因で亡くなっている。ほとんどの死は、適切で質の高い医療を受ければ防ぐことができる。しかし、生活環境、統治、保健システムの大きな差異により、母親になることのリスクは多くの地域で依然として高いままである。

ここ数十年で大きな改善が見られた。2000年には、世界の妊産婦死亡率は出生10万件あたり約328人だったが、2023年にはおよそ197人にまで下がって、40％減少した。これは大きな成果であり、熟練した助産師へのアクセスの拡大、緊急産科医療の改善、そして出血を防ぐ薬（※1）や清潔な出産キット（※2）といった、シンプルでありながら効果的なツールの普及によるものである。

しかし2015年以降、この下降傾向は鈍化している。保健医療に割り当てられている資金の削減、紛争地帯における医療施設やサービスの破壊、そして2020年に勃発した新型コロナウイルス感染症による資源の転用が、その背景にある。

本記事では、世界的な傾向、妊産婦死亡の主な原因、そして依然として死亡率が高止まりしている構造的な障壁について考察する。さらに、国連の持続可能な開発目標（SDGs）が掲げる「2030年までに出生10万件あたり70件未満に減少させる」という目標を達成するために何が必要であるかを検討する。

妊婦の健診、マダガスカル（写真： Samy Rakotoniaina, MSH / Rawpixel［CC0 1.0］）

なぜ妊産婦死亡率の改善は停滞しているのか

妊産婦死亡減少の停滞には多面的な理由がある。第一に、各国政府の保健予算と国際援助の双方が引き締められ、妊産婦保健プログラムがしばしば最初の削減対象となった。これにより、地域へのアウトリーチ・サービスの縮小、薬剤供給の不安定化、基礎的インフラ整備の停滞が生じた。

次に、武力紛争は暴力そのものの直接的な影響を超えて、妊産婦の健康に計り知れない被害を与えてきた。たとえば、2014年から紛争が続いているイエメンでは、多くの医療施設が破壊され、供給網が寸断され、医療従事者は紛争地域から移動せざるを得なくなった。2023年に始まったスーダン での武力紛争でも、同じように妊産婦医療のシステムが壊されて、多くの女性が医療サービスを受けないまま出産している。また、ガザでは、2023年以降のイスラエルの行為がジェノサイドであると広く見なされている状況の中で、医療体制も壊滅的な打撃を受けている。こうしたすべての事例で、紛争によって引き起こされた飢餓が妊産婦死亡率を大幅に押し上げている。

さらに、2020年の新型コロナウイルス感染症の拡大は、すでに逼迫していた保健医療システムの問題を著しく悪化させた。パンデミック下では多くの医療スタッフが感染症対策に動員され、通常の産科サービスが大きく制限された。また、交通制限により、多くの妊婦が適時に医療機関へ到達できなかった。

これらの問題が重なり、世界中で長年続く人的資源と物資の不足を悪化させた。必要な知識や技術があったとしても、専門的に訓練された人材や安定した血液・薬剤供給網がなければ、母体ケアを保証することは難しい。

胎児の姿が写っている超音波の画像（写真： Nevit Dilmen / Wikimedia Commons［CC BY-SA 3.0］）

したがって、2015年以降の停滞は単一の要因ではなく、資金と人材の不足、武力紛争、新型感染症の影響が複合した結果である。この停滞は世界全体の数字に表れるだけでなく、国・地域間の格差拡大としても可視化されている。2023年には、世界銀行が低所得国および下位中所得国に分類する国々で、妊産婦死亡の92%が発生した。

次の問いは、なぜ一部の国々では妊産婦死亡を大幅に減らすことができたのに、他の国々では依然として非常に高いリスクが続いているのか。その答えは、妊産婦死亡の直接的な原因だけでなく、それを支える社会的・制度的な要因にもある。

妊産婦死亡の原因

妊産婦死亡の主な原因はよく知られており、多くの場合は予防可能である。出産後の大量出血は、最も一般的な原因の一つである。設備の整った施設では通常すぐに止血できるが、訓練を受けたスタッフや基本的な外科器具、あるいは出血を防ぐ薬など必須の薬剤がない農村の診療所では、本来治療できる合併症が数時間以内に死に至ることがある。

感染症も大きな要因である。感染症は通常、不衛生な出産環境、長時間の分娩、あるいは不十分な産後ケアによって引き起こされる。滅菌された器具や安定した抗生物質の供給がない医療施設では、感染率が著しく上昇し、母親を深刻な危険にさらすことになる。

（写真： Arteida MjESHTRI / Freerange［Freerange license］）

表面上は見えにくい危険も存在する。妊娠高血圧症候群、とくに子癇前症（※3）や子癇（※4）は、急速に悪化し、治療されない場合には臓器不全や死亡につながる可能性がある。これらの状態は、定期的な妊婦健診を通じて早期に発見することができるが、健診がほとんど、あるいは全く行われていない低所得地域もある。

もう一つの課題は、分娩停止（難産）である。これは胎児の位置異常や骨盤の狭さなどによって赤ん坊が産道を通過できない場合に起こる。このようなケースでは、帝王切開などの処置がなければ、母親は子宮破裂、大量出血、重度の感染といった深刻なリスクに直面する。このような状況は、妊婦健診で事前に把握でき、分娩時に帝王切開などの外科的介入で対応できる。しかし、多くの農村や資源が限られた地域では、手術が可能な病院まで長距離を移動しなければならず、その移動に数時間を要することもある。その途中で命を落とす女性も少なくない。

安全でない中絶は、世界の妊産婦死亡の約13％を占める。安全な中絶サービスが法的に制限されるかアクセス不能な地域では、女性が危険な方法に頼り、重度の出血、感染、損傷の危険にさらされる。

世界保健機関（WHO）は、質の高い妊婦健診、熟練した分娩介助、清潔な出産環境、そして緊急産科医療への迅速なアクセスがあれば、最大80％の妊産婦死亡が回避可能であると推定している。しかし多くの低所得国や地域では、このようなサービスや条件を保証することが困難である。不十分な医療施設、薬剤や機器の不足、交通手段の制約、限られた人的資源が、救命措置の実行を極めて困難にしている。

妊婦の健診、エチオピア（写真： UNICEF Ethiopia / Flickr［CC BY-NC-ND 2.0］）

地域間の格差

妊産婦死亡の原因を理解することは、なぜある地域が他よりもはるかに悪い結果を示すのかを説明する手助けにもなる。多くの高所得国では、妊産婦死亡率は出生10万件あたり5未満である。これらの国々は、普遍的な医療保障、包括的な母子保健、そして熟練した医療従事者を備えた高品質の医療施設を提供できる資源を有している。また紹介制度も効果的に機能しており、合併症を抱える女性は迅速に緊急医療を受けることができる。

中所得国では、妊産婦保健の格差は縮小しつつあるが、課題は依然として残っている。ラテンアメリカでは、ペルーとブラジルが代表的な事例である。ペルー の妊産婦死亡率は2002年の出生10万件あたり102件から、2023年には52件へと低下した。この顕著な改善は、2009年に導入された国民皆保険制度に部分的に起因している。2009年には、何らかの健康保険に加入している人の割合は61%だったが、2023年までに97%以上に上がった。特に地方では保険のカバー率の増加が目立った。ブラジルでは、統一保健システムが普遍的な医療保障を推進し、妊産婦死亡率は1990年の出生10万件あたり140件から2015年には65件に減少し、約54％の低下を示した。

インドにおいても大きな進歩があった。婦死亡率は約80％減少し（出生10万件あたり658件から80件へ）、世界的にも成功事例の一つとなった。しかし、国内には依然として顕著な地域格差が残っている。都市部では改善が急速に進んでいる一方、農村部の母親たちは引き続き高いリスクに直面している。

同時に、ナイジェリア、チャド、南スーダン、中央アフリカ共和国のように、依然として妊産婦死亡率が極めて高リスクの水準にとどまる国々も存在する。ナイジェリアと中央アフリカ共和国では、2020年の時点でさえ妊産婦死亡率が出生10万件あたり1,000件を超えていた。これらの国々では、長期的な政治的不安定や武力紛争によって医療システムが深刻に混乱し、インフラが広範に損傷を受け、熟練した医療従事者が大量に流出した。さらに、紛争に関連する要因だけでなく、広範な財政資源の欠如も、特に僻地における妊産婦保健サービスの提供を困難にしている。安定した資金と人的資源の不足により、妊婦が医療施設で出産しても、機器の不十分さや薬剤の不足によって効果的な治療を受けられないことが多い。

この比較は、貧困の削減と医療体制の強化が全体的な妊産婦死亡率を低下させうる一方で、より多くの資源の配分や脆弱な集団を対象とした政策がなければ、国と国との間、あるいは国内においても、不平等が持続することを明確に示している。

不平等が持続する理由

これらの不平等がなぜ根強く残っているのかを理解するためには、その背後にある経済的・社会的・政治的要因をより深く掘り下げる必要がある。これらの要因は妊産婦死亡に独立して影響を与えるだけでなく、しばしば相互に強化し合い、リスクが累積し、進展を持続することが困難な環境を生み出す。

貧困は、安全な母体保健を実現するうえで最も根本的な障壁の一つである。低所得世帯の女性は、健診、熟練した分娩介助、あるいは緊急産科ケアの費用を払う経済的余裕がないことが多い。医療施設への交通費、診療費、そして基本的な医療用品にかかるコストは、しばしば過大な負担となる。貧困とも結びついている栄養不良は免疫機能を弱め、合併症に対する抵抗力を低下させ、貧血などのリスクを高める。教育水準の低さもまたこれらのリスクを悪化させる要因であり、教育を十分に受けていない女性は、妊娠中の警告サインを認識することが難しく、利用可能な医療サービスについての知識も不足している傾向がある。

脆弱な医療システムは、こうした経済的障壁をさらに増幅させる。低所得国の農村部や遠隔地では、病院や診療所が不足しており、資源不足や慢性的な人員不足に陥っている場合が多い。必須薬品、血液、必要な医療機器が利用できないことも多く、医療従事者には継続的な専門教育の機会が不足している。さらに、医療従事者の給与は低く、遅延して支払われることも多いため、士気や定着意欲を損ない、離職率の上昇を招いている。合併症に対応するために不可欠な緊急搬送システムも、しばしば限定的であるか、まったく存在しない。これらの欠陥のために、出血、子癇、難産といった、本来なら設備の整った施設で対処可能な合併症が、資源の乏しい環境ではすぐに致命的になりうる。

助産師の研修、インドネシア（写真： Naval Surface Warriors / Flickr［CC BY-SA 2.0］）

社会的・文化的な障壁もまた、妊産婦保健の不平等を深刻化させる要因となっている。女性やその家族が医療施設での出産を避け、伝統的産婆による自宅出産を選ぶ傾向がある地域が存在する。その理由は、病院に対する不信感、費用や交通手段に関する懸念、あるいは自宅出産が伝統に沿うと考えられていることなどである。伝統的産婆は地域社会において重要な支えを提供しているが、医学的訓練を受けていない場合が多く、合併症に対応できずに母体死亡のリスクを高めることがある。

施設での出産への抵抗に加え、広範なジェンダー規範も女性の医療サービスへの適時なアクセスを制限する。たとえばある地域では、女性が医療を受けるために夫や年長者、あるいは家族の許可を得なければならない場合がある。この要件は、特に産科救急において致命的な遅れにつながる可能がある。さらに根本的には、根強いジェンダー不平等が女性の健康に関する意思決定力を制限し、避妊や出産に関する選択から診療所に行けるかどうかに至るまで、あらゆる側面に影響を及ぼす。

武力紛争と政治的不安定は、これらすべての課題を悪化させる。医療インフラは破壊され、住民は避難を余儀なくされ、熟練した医療者は安全な地域や国外へと流出する。医薬品や機器のサプライチェーンは寸断され、基本的資源すら欠く施設が生まれる。武力紛争がない場合でも、政治的不安定は統治と政策の継続性を損ない、妊産婦保健プログラムの一貫性と連携を阻害する。

最後に、援助における資金の変動性が、妊産婦保健の長期的な改善を妨げている。多くの低所得国は、薬剤調達、助産師の訓練、プライマリ・ヘルスケア施設の維持など、母子保健プログラムを国際援助に大きく依存している。しかし、ドナーの優先順位が変化したり資金の流れが削減されたりすると、関連サービスは極めて短期間で崩壊する可能性がある。たとえば2025年にアメリカの対外援助が急減したことは、いくつかの国で医療サービスの寸断を引き起こした。アメリカによる低所得国向け予算削減は、すでに脆弱な地域において妊産婦死亡に「パンデミック級」の影響を与えたとされる。このような混乱は、重要な医療サービスへのアクセスを妨げるだけでなく、保健システムへの信頼をも損ない、母体保健に深刻な結果をもたらす。

自宅出産用の出産キット（写真： Dale Lane / Flickr［CC BY-NC-SA 2.0］）

取り組みと成功例

持続的な母体保健の改善には貧困削減や紛争解決が不可欠であるが、焦点を絞った状況特異的な介入によって妊産婦死亡を大幅に減少させられるという強力な証拠がある。最も一貫して成功してきたアプローチの一つは、助産師を養成し、地域の保健システムに統合することである。研究によれば、このような取り組みは特定の状況において妊産婦死亡を最大3分の1減らしたとされる。エチオピアでは、2004年に導入された全国プログラムによって3万人のヘルス・エクステンション・ワーカーが訓練され、専門の分娩介助者が存在したことのない村々にも熟練したケアが行き渡るようになった。これらの助産師は臨床技術だけでなく、地域社会との関わり方についても訓練を受け、施設分娩に対する文化的障壁を克服する役割も果たしたとされる。

低コストかつ高い効果を持つ医療的手段も同様に重要である。たとえば清潔な出産キットは、自宅で出産する妊婦や伝統的産婆に提供することができ、消毒済みのカミソリの刃、清潔なプラスチックシート、石鹸といった基本的な物品を含んでいる。これらは出産時の感染リスクを大幅に減らすことが実証されている。またミソプロストールのような止血薬は産後出血を予防・制御し、広域抗生物質は生命を脅かす感染症に対処できる。これらの手段が資源の限られた環境で広く利用可能となれば、その成果は劇的なものとなる。こうした取り組みの成功は、安定したサプライチェーンと基礎的な保健システムの整備に大きく依存しており、安定した資金とインフラの必要性を強調している。

デジタル技術の革新もますます重要な役割を果たしている。たとえばバングラデシュの農村部では、携帯電話を用いたシステムによって妊婦が健診の予約を行い、自動リマインダーを受け、緊急搬送を要請することができる。このシンプルで効果的な仕組みにより、適時の医療アクセスが大幅に増加し、治療を受けるまでの遅れが減少した。

いくつかの国々は、これらの戦略を統合した母体保健プログラムを導入している。たとえばルワンダでは、2010年に導入されたラピッドSMSシステムを含むモバイル技術と、訓練された地域保健ワーカー（CHW）を組み合わせて、妊娠中のモニタリング、高リスク妊婦の特定、そして地区病院への迅速な紹介調整を行っている。このモデルは、過去20年間におけるルワンダの妊産婦死亡率の大幅な減少に寄与した主要因の一つと考えられており、2012年から2016年の間にCHWが送信したテキストメッセージは930万通を超えた。

施設出産を選んだ家族、エチオピア（写真： USAID Ethiopia / Flickr［CC BY-NC-SA 2.0］）

これらの事例は、行動が地域の要件に適合し、継続的な政治的支援を受け、十分な資金で裏付けられていれば、大幅な改善が可能であることを示している。しかし、こうした成功事例を拡大することは依然として困難である。財政的制約、物流上の障壁、特定の文化的文脈における変化への抵抗は、実証済みの効果的な介入の普及を妨げる要因となりうる。関連研究はまた、保健システムの強化は公共の信頼構築と並行して進める必要があり、サービスが地理的・経済的に利用可能であるだけでなく、文化的に受容可能で差別なく提供されることを保証する必要があると強調している。

前進への道

SDGsは、2030年までに世界の妊産婦死亡率を出生10万件あたり70未満に引き下げることを目標としている。しかし、現在の傾向からは、大幅な変革なしにこの目標を達成するのは難しいと示されている。

進展が停滞している主な原因は、世界的な貧困と不平等にある。個人レベルでは、貧困が妊婦の健診、交通手段、緊急医療の費用負担を制約している。国家レベルでは、脆弱な財政と不十分な税収が保健システムを弱体化させ、基礎的な医療サービスの提供を妨げている。妊産婦死亡は単なる健康指標ではなく、資源の不足、そしてその不平等な分配を反映する重要な指標でもある。

援助、国際的な協力、そして技術革新はもちろん重要である。しかし、それだけでは根本的な原因を解決できない。貧困と世界的不平等を減らすためには、国際貿易や金融システムにおけるより広範な構造的課題に取り組み、より平等で持続可能な経済的・社会的環境を創出する必要がある。

※1　オキシトシンやミソプロストールなどの薬剤は、子宮の収縮を促し、産後出血を予防・管理するのに役立つ。

※2　出産キット: 出産時に必要な最も基本的で清潔な物品を含む小さなキットで、できる限り衛生的に出産を行えるようにするもの。消毒済みのカミソリの刃、清潔なプラスチックシート、石鹸といった基本的な物品を含んでいる。

※3　子癇前症：通常は妊娠20週以降に発症し、高血圧と他の臓器障害を伴うのが特徴である。早産のリスクを高めるだけでなく、妊婦に深刻な合併症を引き起こす可能性もある。

※4　子癇前症がさらに悪化した状態で、脳出血や臓器不全、さらには死亡につながる可能性がある。

ライター：Lu Shan

グラフィック：Lu Shan

Follow @GNV_tweets